在加拿大做医生

红茶 · 发表于 2012-5-21 12:54

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住院医生的生涯（1）
3年前一个机缘巧合来到温哥华卑斯大学做内科住院医生，现今也成为高级住院医生。当中过程的种种酸甜苦辣现在回想还津津有味，与大家分享一下。
卑斯大学的内科住院医生要到卑斯省各个边远地区实习，一方面是给边远没有完善机构的小医院提供服务（住院医生的工资相比主治大夫是少很多的，加上大部份医生毕业后会选择到繁华的城市工作），一方面是给小地方的医院一个机会吸引未来的内科医生到他们的城市工作。现在的我是以三年级末的内科高级住院医生到卑斯省维多利亚的ROYAL JUBILEE医院实习工作。这个医院不算小，但工作没有温哥华综合医院繁忙，对我来说也算是度个假吧，毕竟维多利亚也是众所周知的休闲好地方。
我在这三年的住院生活中积累的不少好故事，由于实习繁忙一直没有机会把它写下来，乘此闲情重新抓起笔杆（好在现在有ipad，写字比以前方便多了）。
首先先说一下住院的系统。一般在加国医学院内科作住院医生 (internal medicine residency) 要实习三年。头一年作初级住院医生（junior medical resident)，也就是说比之前做医学生的责任要大了，毕竟以拿到医生MD的毕业文凭，成为医学博士 (doctor of medicine)。我们大部分人都已考过LMCC 1级（当然也有少数没考过的要重考），可以在主治医生和高级住院医生的指导下看病人开处方了。做完一年的初级住院医生，表现满意的话就可以荣升为高级住院医生 (senior medical resident)，责任也相对大了很多。一个高级住院医生要在内科（general internal medicine, 大多地方称为CTU，即clinical teaching unit, 也就是除了外科病人以外住院的内科病房）带领一个小组照顾一批内科病人。这个小组一般由1个内科初级住院医生，1-2个非内科的初级住院医生（有家庭医生，脑内科，外科，等等），和1-3个在内科轮修的医学生。高级住院医生的责任很大，要熟悉每一个病人的病例，指导治疗方案，带领小组人巡房，处理病人的并发症，联络护士、护士长、物理疗师、职业理疗师、营养师、社工、等等为年长的、生活不能自理的病人计划出院方案，帮助他们回家生活，直到他们住进老人院为止。高级住院医生还要负责教导手下的初级医生和医学生，安排讲课，核对他们写的病例和处方，纠正他们犯的错误，初级医生有时错误犯大了造成对病人的不良影响也是高级住院医生出面调理，和病人家属沟通。总的来说，高级住院医生就是在主治医生手下最有权威的，但是他所做的一切要向主治医生汇报，接受指导，直到慢慢成为有能力的、合格的主治医生。

红茶 · 发表于 2012-5-21 12:54

回复 1# 红茶

住院医生的生涯（2）
一般医科大学的内科程序的第2、3年都要做高级住院医生。在第3年时，内科住院生要报志愿做专科进修生，选择内科的分科。专科种类有：心内科、肾内科、胃肠道科、血液科、呼吸科、风湿病科、内分泌科、传染病科，老年人科还有普内科。其中有心内科和胃肠道科最为热门，主要因为声望高，收入高，所以往年的竞争都相当激烈。心内科的进修生涯最长，要再做三年的住院进修生，工资和普通住院医生相当，因每年升级递增会略微高一些。其余内科分科皆为2年的进修生涯。近几年因为医疗资金短缺，医院设备缺乏，所以对专科医生的需求也相对减少很多，加国已开始出现专科医生找不到理想工作的现象。具体地说，加国普遍缺乏医生，但是缺的是家庭医生和普内专科医生，还有愿意到边远地区工作的医生。专科医生工作的地方往往需要一定的人口密度才能提供足够的专科病人数量来维持生计，每个专科（内分泌和风湿科除外）还有一定的医院设备需求，缺一不可，所以造成逐渐的失业现象。比方说，肾内科需要洗肾部门，呼吸科需要实验室做支气管镜和肺功能测试，心内科需要超声心动图部门和血管造影手术室，胃肠科需要专门手术室和设备做胃镜和肠镜等等。
申报志愿后过程类似从医学院报考住院医生志愿。申请人排列出自己所想去的科类和地点，而医学院则排列最喜好的住院医生，两者相符的那一个就是住院医生将来进修的地方。绝大部份人都可以得到他选择的科目，但不一定可以到最喜欢的大学地区。
本人由于热爱普内所以今年决定不申请内科分科，直接升作普内专科进修医生。好处是可以缩短住院生涯，只需在读一年便可毕业，其次是普内专科医生范围广泛，可以看所有内科分科的疾病，只限于不能做那些只属专科（即需要以上特别设备）的项目。因此，普内专科医生的工作比较好找，也更容易留在大城市里工作。本人还有一项爱好，就是比较喜欢调节内科病人多种复杂疾病之间的相互影响，所以不想假于各个专科医生之手，搞得太多意见相冲，最后受害的还是病人。普内以往是冷门，很多内科住院医生在做了2年辛苦的高级住院医生后再也受不了了，所以坚决选择分科，不再涉及普内。我身边一个朋友就非常厌烦普内病人繁琐的病例，选择读胃肠道科，发誓不再看普内病人。在我看来，每个人都有他独特的性格和长处。喜欢简单动手的往往选胃肠科；脾气好有耐心不紧不慢的一般选老年人科；喜欢刺激的睡眠少的会选重症科（ICU），而喜欢复杂多元化的就会像我一样选普内科。我原本是要考重症科，不过现在重症科的工作不好找，加上我比较喜欢睡觉，所以发觉还是普内比较适合我。

红茶 · 发表于 2012-5-21 12:55

回复 2# 红茶

住院医生的生涯（3)
我个人认为要做一个成功的普内医生最好要去边远的地方工作几次。那里没有很多内科分科的专科医生，所以普内的医生可以看很多很有意思的病例。作为一名医生，我的宗旨就是见多识广，我希望在我还年轻，精力旺盛的时间内多做一些，将来就可以更好地为我的病人服务。我觉得一个好的医生行医用的是心。一个优秀的医生必然用心对待病人，病人感受到医生的关注往往也会努力配合。用心的医会找出出问题的根源，对症下药，碰到没见过的病例会通过思考+推理、并咨询相关材料和同行有经验的前辈找出合理的治疗方案。
我身边就有不少例子。比如，我来到维多利亚这家医院时从上一位高级住院医生手中接收了十来个病人，其中有位80多岁的西人老太太在医院呆了近三个月没有起色。这位老太太身体原本还不错，80多高龄还自己一个人住在家里，有个女儿常来看她。她入院时被诊断为严重性风湿性关节炎，由于家庭医生之前未及时介绍给专科医生治疗，所以错过了最佳治疗时期，致使她手脚关节皆已畸形，走路伴有剧烈疼痛，实在不能自理才住进了医院。入院后，内科请了风湿专科医生看过后开了口服甲氨蝶蛉（一种慢性长期抑制免疫系统的药物），一直没有起效，整个人一天比一天消瘦下去，关节疼痛也没有好改，还得了褥疮和尿道炎。我接过手后去看了她，发现她有多处关节严重发炎疼痛不能行走。出此之外，她还有典型的葛瑞夫兹式征的症状。这是一种免疫系统毛病，制造抗体产生甲状腺功能增进，不过老太年纪大了所以变成了甲状腺功能减退，所以大家都没想到。抗体产生的副作用使她双眼球略为凸出，双腿表皮严重增厚，让所有人，包括她的家庭医生都误认为她是心衰竭导致的双腿浮肿，给她吃利尿药，许久都不见好转。后来抽血化验证明了我的诊断（声明：高级住院医生可以在适当情况下未经主治首肯要订购一些抽血检查）
我见过老太和她的女儿后解释了我的看法，并解释了我将为她拟定的治疗方案（已通过主治医生首肯）。两人将信将疑，但在长期的无效治疗下同意让我尝试一下。老太的女儿在我仔细有条理地解释她母亲的病情和回答她的问题后对我加强了信任。后来我把甲氨蝶蛉从口服换成肌肉注射从而更佳保证药物吸收和稳定体内的药物浓度。由于此药作用缓慢，我给病人用了口服激素加快免疫抑制的速度，并且在她炎症最明显的肩关节和膝盖关节内注射了慢性激素帮助减少炎症和疼痛。在配合了物理治疗师的努力理疗下，在短短一个礼拜内，老太从坐轮椅到了能够不用辅助自行行走了，还准备下个礼拜出院回家。对此老太和她的女儿都欣喜若狂，老太至少暂时不用去住老人院了。
注：
1。本人对家庭医生有崇高敬意，他们有广泛的知识，默默无闻地服务着广大群众。本人也有许多朋友做家庭医生的，知道他们工作很辛苦，要在短时间内看数量庞大的病人。此案例乃是个别医生不经意的误失，不代表家庭医生这个群体。人谁无过，本人也有犯过错的时候，重要的是医学界里的teamwork，大家一起互相帮助，为病人带来福音
2。严重的风湿性关节炎一般属风湿专科管辖。本院因只有一位风湿科医生所以不能经常跟踪病人的进展。我比较雷厉风行，有主意后就直接咨询了风湿科医生，得到首肯后就着手治疗。再者，一般内科医生不常见这类案例，所以对关节注射不是很习惯，我是因为近期在风湿科轮过才有信心为病人注射的
3。葛蕾夫兹征一般呈现在甲状腺功能亢进的病人上，所以很少会想到这位甲减的病人得此病。我也是凭经验赌了一把，毕竟抽血检查也不是什么大事，只要证实不是双腿水肿可以避免理疗师等的误解，以为医生忽略了病人的水肿不治疗。
4。写此案例的原本心情是想让一些对医疗系统不满的群众们重新拾起信心，相信医学界的医生和这个群体。俗话说，一根筷子容易折，一把筷子就不容易折了。同样的，医生不是神，我们没有万能的力量确保万无一失。我在繁忙时难免会错过许多细节需要周围的护士和各位专职医疗人员提醒，对此不胜感激，我相信团结就是力量。大家的目标一致，为了让病人得到更好的治疗早些康复。

红茶 · 发表于 2012-5-21 12:55

回复 3# 红茶

住院医生的生涯（4）
我的理想是成为一名知识丰富，拥有多项技能的普内专科医生。说我想成为万花筒因该不为过吧：）。其实内科范围广泛，可以看的病人很多，像之前说的，基本上所有分科的病人都属于普内医生的看病范围内。专科医生具有的优势是对某些不常见的专科疾病有更多经验，因为他们比普内医生接触这类病人多，还有就是可以开少数属于专科范围的特殊药物，和做之前说到的特殊介入（胃镜，肺镜等）。很多不属专科范围的介入，比方说插气管，抽肺积水，腹积水，等等，只要普内医生肯学，而且经常做，基本上不需要靠放射科的医生代替。现如今随着科技的发达，手提超声波越来越普遍，几乎每个医院的急症室都具备。超声波的好处是，只要使用者学会了，就好比多了一双能透视身体的眼睛，做任何介入都比盲目地插针要安全得多，在增加成功概率的同时也减少了对病人的创伤。我曾经见过一个住院医生在给病人抽腹水时过于自信地舍弃使用超声波，不慎把针管插入了大肠道内引发腹膜炎和败血症，最后病人不治而亡，让我深深震撼了。现在超声波技术已广泛融入了日常医学的介入手术中，很多地方都要求医生再有超声波仪器的条件下优先使用这项技术，以确保病人得到最好的治疗。
作为一个新一代的内科医生，我非常喜欢学习和使用新的技术。任何技术讲究的都是熟能生巧，我也抱着同样的宗旨。自从一年级做住院医生时，医院引进了两台新的便携超声波仪器后，我就寻找每一个能够使用的机会锻炼我的技术。只要有教超声波的课程，我就报名学习，然后找机会实践。虽然开头是花了不少时间，减慢了看病的速度，我也同时学到了很多东西，可以在无计可施的情况下助我一臂之力。由于这项新的技术还未普及，绝大多数主治医生不能教我们，很多时候要自己实践，慢慢的去探索其中的奥妙。不过好处是，现在在内科工作时，如果需要做某项介入时，我可以亲力亲为，不需要让病人排队等放射科的做介入的医生来做，从而大大方便了病人，及时缓解他们的痛苦，更快作出诊断，并且减少住院时间，也降低了医疗系统承担的经济负担。

红茶 · 发表于 2012-5-21 12:56

回复 4# 红茶

住院医生的生涯（5）
许多不为人知的事是，多数人以为某个器官出了毛病就需要看那个专科的医生，殊不知其实许多病症可以介绍到普内专科医生解决。很多家庭医生也不知附近地区有哪些普内医生，所以往往给心绞痛的病人安排看心内科，气促的病人看呼吸科医生，等等。专科医生排队往往较长，有些病人要排3-6个月队才能见到专科医生，届时很多症状也没有了。
普内医生的好处是可以在一个会诊中看多种内科病，比较适合年老多病的人士。随着加国人口的老化，越来越多的人们开始出现多元化相关的病症。比如说，我最常见的一种病人就是70-80岁，具有高血压、糖尿病、高胆固醇、冠心病、心肌梗塞、心衰竭、房颤、支气管炎|肺气肿、肾衰竭一起的综合症。这些病人在内科屡见不鲜，保养得好，用药用得当可以减少入院次数，但这些人对于家庭医生来说确实非常棘手的。其实这不难理解。一个家庭医生在医学院后做2年的住院医生，其中只有4-6个月是在内科以初级住院医生的身份学习，接触的内科病人非常少，也不能自己作主给病人拟订治疗方案。相反，一个内科专科医生要经过3年内科本科的磨练，期间天天接触类似的病人，中间的2年时间还作为高级住院医生看初级医生4-6倍数量的内科病人。（事先声明，我非常尊重家庭医生，他们要懂得东西很多，包括小儿科，精神科等我们内科医生不熟悉的领域。不是说内科医生强于家庭医生，只是专属不同，各司其职，最有效地照顾病人）
此类病人往往会有多个专科医生，包括心内科，肾内科，内分泌科，和呼吸科等，年纪大的还要加一个老人内科。多数情况下，各专科的医生会以信函告知其它同行治疗的成效和处方药的变化，但碰到不利条件下（比如某专科医生放长假，或是某个专科医生的等候期过长），这沟通的渠道就会紊乱，对病人产生不良的影响。只要某个器官一旦衰竭就会引发各项器官一并受损。还有一种情况是不同专科医生各执己见，产生对立的情况下，令可怜的家庭医生不知该如何取舍。比如说，一个心衰竭加肾衰竭的病人，心内科想要用血管张力素转化酶抑制剂（ACE inhibitor) 治疗高血压，而肾内科则想要维持肾功能不愿用此类型的药。此时一个普内内科医生可以同时跳过两个专科，在一个会诊内权衡药物的利与弊，决定是否要使用此药，然后安排下一次的复查查看进展，免去了用药后让病人排两次队看两个专科医生复查，从而有效地减少了病人的不便和系统的冗余。
这是现在在卑斯省推广的医疗改革。省政府在权衡下计算出，让一位普内内科医生在一次的会诊中看多项病症，收取略为优越的报酬作为奖励（毕竟要多花些时间）会比让同一个病人同时看3-4个专科医生要合算得多，也可以免除以上的系统弊端，更好地达到对病情的控制。这就是为什么卑斯省新一轮的医疗改革中大大提倡要内科住院医生选读普内而非专科。医疗改革的效应下很多住院医生开始走向普内专科。卑斯省还有一个特点与安省不同，那就是人口分散。同样的面积下，安省有5大医学院遍布安大略湖周围，而卑斯省只有一个卑斯大学，所以所有的医学设备和精华都聚集在一个温哥华城市中。很多小型医院遍布在离温哥华不远的小城镇却不受刚毕业的住院医生的青睐，无人问津。加上之前讲到内科分科的医生需要一定的人口密度，在小城市没有生意，所以一个内科专科医生到了小城市便如春雨降临久旱之地，定起了各项专科医生的帽子，做起了全能医生。
以上文章主要目的是介绍普内专科医生这行新崛起的热门，帮助广大民众提供更多的选择。本人对医学界各位同行都带有崇高敬意，你们其中很多都曾经做过我的导师，或在将来教我东西。我事先声明，并无任何对各位同行的不敬之意，各个专科医生都是医疗系统中必不可少的一部分，普内医生也时常介绍此类综合病人到相关的专科达到更好的治疗，所以彼此并无任何冲突。

红茶 · 发表于 2012-5-21 12:56

回复 5# 红茶

住院医生的生涯（6）
作内科的住院医生不是一般的苦。虽然比起外科的住院医生算好多了，但是很多人不能体会其中的艰辛。
从初级住院医生开始，我每三个月就要轮到普内科（之前说到的总内科病房，CTU）。在这一个月里，我的生活可谓是非常紧凑的。由第一天起接受一群的新病人，我必须要熟悉每个人的病史和病例，以便高级住院医生和主治医生的抽查。一般新病人的人数因医院而异，在最繁忙的温哥华综合医院内会带10-15个左右的新病人。每天早上8点上班，先上一小时课，由总住院医生围绕着一个比较精彩的病例教导医学知识。然后9-11点是查房的时间，要看病人，询问症状，查看验血结果等报告，然后写病历。11点左右主治大夫和高级住院医生开始开会讨论病人的状况，指导治疗方案。如果上头领导有方，则大家有机会休息吃个午饭，但是忙起来是不可能吃饭的。有些主治医生喜欢带小组一个一个地每天一起巡房，往往会从12点巡到3点，中间领导不说吃饭就谁都别想吃，怨声载道是肯定的，不过那也没办法，谁叫我们都是削减脑袋自愿钻进来的呢？下午的时间一般用在为病人办理出院手续和处理上午没完成的事。往往做完时已经晚上6-7点钟了。
在普内时，每五天要值一次夜班。也就是说，礼拜一8点开始工作到下午5点时，高级住院医生就开始传呼要我收新的病人了。综合医院最忙，我個人一晚上一般要看4-6个新病人（加起來總共15-25人），每个病人平均花2-3个小时。加上中间等待高级住院医生抽空让我汇报病史和审查入院医嘱等要再多加1-2个小时。基本上一整晚是不能睡觉的。第二天早上7点钟开始向主治医生作汇报，然后一同去看新入院的病人。看完病人大约都10-11点了，这时开始巡房，看之前我跟踪的入院病人，然后向上头汇报才可以回家。我记得最迟一次不吃不喝（没早、午饭）做到了下午3点才回家。走在回家的路上根本已无知觉，只记得前脚拖着后脚，前肚皮贴后肚皮，人几近晕眩，就这样一步一步地迈到家，倒在了床上就天旋地转，一无所知了。从经验中学到，原来过了饥饿期就没有想吃东西的感觉了，有的只是焦虑和急躁。每次值完班回到家就放倒了，完全失去知觉，一直睡到晚上7-8点才醒来，吃点东西再睡。最痛苦的是下午睡过后晚上很难入睡，所以翌日往往睡眠不足，整个人感到虚脱了一样，直到第四天才恢复原状，正常工作一天，然后第五天从新开始这个周期。

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